淺談牙科保險: 實支實付、牙齒險?
作為小小的牙醫系學生，還是要回歸本業寫點文章教育世人xd
這其實是之前上課做團體報告時我負責的部分，
當初整理資料整理到很頭大，網路上的諸多文章都是針對一般醫科討論，比較少針對牙科。這邊分享一下整理的資料，渡化世人(x
(不過因為保險條約實在太多太雜，如果有理賠需求，還是建議在動刀前和業務確認一下自己的保險條款。這邊只是給各位一點簡單的解釋/入門而已。)
提到保險你大概能想到這些
而哪些又與牙科牙科有關? 比較有機會賠償呢?
我們先限縮一下討論範圍，
牙科裡和醫科較相似的口腔癌等等大刀先不討論，
我們主要想聊聊植牙、做假牙、牙周手術(增骨術、補骨粉etc)能不能有保險理賠。
所以在上面的那張表中，我們可以先排除：
重大疾病險-OUT-!
癌症險-OUT-!
壽險-OUT-!
重大傷病險-OUT-!
重大傷病險的評分標準，要>16分，而牙齒不管缺幾顆都只算1分。
長期看護險-OUT-!
「進食障礙」雖然和牙齒有關，但缺牙不會是單一因素。
（缺牙是單一因素的話做假牙就搞定了）
大部分還是和肌肉功能等有關，是整組壞掉。
殘扶險-OUT-!
有些有排除「牙齒以外之原因」
而意外險和一般醫療險其實相去不遠，差異在於就醫原因（疾病/意外）。
強制責任險
這個是大家騎車開車都必須要保的，
裡面有提到「義齒裝設」每一齒以1萬元為限，最高合計5萬元。不無小補。
牙齒險
看起來是個很潮的東西呢。
做牙冠、植牙、假牙都有理賠，
那這個東西實用嗎?
我們來看一下條款
其一，同一年度最高理賠三顆，上面廣告的每年最高1.5萬、6萬、12萬是三顆的總和。除非因為傷害才不限顆數。
其二，第三年後，固定義齒最高理賠三顆，活動義齒最多一次
其三，上面列的數字是第三年以後的理賠價格。第一第二年低很多。
其四，可以看一下細字的部分。已經裝設義齒的部位，如果要再次裝設（例如植牙掉了要改固定義齒，或是牙橋要重做），是不理賠的。
其五，做過根管治療的不理賠
私心而論，理賠的限制不少，不一定適合每一個人。
最後來看一下投保期間，可以做10年期或15年期。
不論哪一期作到底最大都是65歲。
用最大年紀計算的話（50歲投保15年期），一年要繳近四萬二的保費。
然後看一下金管會要求的成本分析，繳費10年保障10年可達最大回本59.7%。
可以自己算一下投保多久時、遇到什麼狀況，可以理賠多少、可以退多少?
我個人會選擇存錢付一付...
好，接下來來聊聊最近很紅的
實支實付
彷彿是個通關密語般，臉不紅氣不喘地升級醫院vip?
真的是這樣嗎? 牙科又怎麼看待實支實付?
Q: 有什麼比實支實付更不用擔心醫療支出？
A: 兩份實支實付
實支實付甚至紅到，最近有保險推出「雙 實支實付」。
聽起來好像在放無雙。
實支實付屬於醫療險的一種，醫療險可以被大致劃分為
定額給付
可以按照：住院天數、或是手術項目進行理賠
實支實付
如住院期間，超過健保支出以外的花費，
有些是列舉、有些是概括，
有些也有日額選擇權(換成日支)，說實話變化多端，看保險公司怎麼寫。
以往的實支實付是住院手術，但現在也有些保險公司也涵蓋門診手術。
牙科大多是門診手術較多。
門診手術實支實付 的邏輯
在談到門診手術實支實付之前，就要先定義「手術」。
這也是門診手術實支實付最容易起爭議的地方。
往往民眾認為的手術、醫師認為的手術、保險公司認定的手術，不大一樣。
手術的定義
按照健保的定義，
醫科有226處置、與227手術（第二部第二章第七節），
如果有看過解析實支實付的文章的人應該都有看過。
基本上只有第二部第二章第七節（227）的手術能理賠。
牙科早年其實很混亂，寫在一起變成「處置與門診手術」。
是一直到近年才公告修正成：
第三部第三章第四節第一項 (334-1)處置
第三部第三章第四節第二項 (334–2)門診手術
第三部第三章第四節第三項 (334–3)開刀房手術
但這些依然只是健保對於手術的定義，
保險公司吃不吃這套，要看保單怎麼寫。
賠償範圍
有好幾種程度，包含：
醫療費用（雜費）中的：「門診手術相關費用」(最寬)
或：手術費用中的：「門診手術費」(最嚴格)
或：手術費用中的：「門診手術相關費用」
不同保單有不同的寫法。
賠償條件
其一，有自負額，保險公司其實不會全賠。
其二，有些保險公司有定額表，按照手術名稱查表後，按表定比例理賠。
其三，若沒在定額表上，但是保險公司條約寫到可以賠的，可能就會走協議理賠。
講到這裡肯定是霧颯颯。
來看實際保單還是比較實際些。
這邊列舉兩家保險公司的保單討論:
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Example 1.
第一家保險公司能理賠的是
"自行負擔&不屬於健保給付的手術費用"，但是要扣掉自負額。
而手術定義怎麼看?
必須要找該保險公司的「外科手術名稱及費用表」來查表，
很抱歉牙科手術都沒有在這上面。
此時就要按照粉紅色標記:
"若不在所載項目內時，由本公司及保險人協議比照表內程度相當的手術項目給付"
那牙科其實有不少有名的自費診所，這些沒有健保的診所又怎麼算呢?
按照保險公司的條約，先打七折再來算。
那如果手術有做到假牙，
第一家保險公司也有列舉到義齒的費用(限意外，一次)。
比強制險低很多XD
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Example 2.
按照保險公司的條約，若不在附表「手術項目表」，就走協議。
但若手術不是227或334-3，就直接不理賠。
霎時間邏輯很亂，因為這一方面正著寫，一方面反者寫。
稍微整理一下就是：
在手術項目表→按表賠
不在手術項目表，但是是227或334-3列舉的手術→協議
不在手術項目表，也不是227或334–3列舉的手術→不賠
所以像是拔智齒，基本上第二家保險公司應該是沒辦法理賠。
（拔智齒是334–2）
一樣對於自費診所有所規範，但第二家折比較多，65%。
分析完會覺得門診實支實付似乎對於牙科而言蠻沒用的xd
小結
最後大家聽得可能有點茫，這邊幫大家小結一下，也拋出幾點給大家思考。
一、我們牙科和醫科的隔閡很大，即便網路上討論的案例與經驗分享，都還是以醫科為主，牙科很少、也相對較少理賠項目。
二、按照目前的數字看來，大概陪個crown就差不多了，很難陪到一整根植牙的錢。而實支實付其實也不大能理賠牙科多少。
三、需要花大錢的牙科疾病有個特性: 長期慢性。
蛀牙、牙周病很少是一覺醒來發生的（但可能是一叫醒來發現的）。
做為小小牙醫師我們還是建議大家常保口腔衛生、多刷牙，可以省不少錢。
此外牙科治療大多是Elective surgery選擇性手術，
有些手術不一定要急著做，可以好好存錢，不會遇到急需一大筆錢的狀況。（雖然我們知道吃得爽不爽和一個人身體健康／營養有關。）
四、而為什麼要保險呢?
這才是根本要思考的問題，保險是為了救急、是為了投資、是為了?
有了保險的目的，我們才好判斷是否有其必要性
五、在要保前可以懷疑這個保險沒有用，但保了之後就只能盡量用。
就病患的觀點，
在看了這麼多保險、好像嫌棄的一文不值、覺得賠得不夠多，
但這是我們還沒有買之前。
在買了保險後，就只能盡量找理賠、盡量讓保險公司賠多一點，不是嗎?
醫師的觀點呢?
按照ADA提出的牙醫倫理原則
Veracity (“truthfulness”)中有提到
5.B. Representation of fees: 應照實收費，不應差別收費、超收、為了保險給付而跟病人協商診斷書如何寫、進行不必要的治療等。
有時候我們也是會盡量在符合事實的前提下協助患者，
但是保險公司的條款又多又雜，
最好還是請患者問業代問清楚，再來找醫師開。
不然來來往往對大家而言都是成本啊~~
Declaration
這篇文章無意批評、亦無意贊同任何一個保險，
僅提供一個讀懂保險條款的"邏輯”供諸位參考。
