牙科路障-見習牙醫學生筆記
啊~一覺起來變成Clerk了 (´ﾟдﾟ`)
當初進醫院時誠惶誠恐，不大清楚見習”牙”醫學生到底該做什麼、或怎麼準備，也沒有看到明確的生存攻略survival guidance，所以決定來寫這一篇，貢獻己力。
另一方面則是看到朋友的朋友做的這個簡報，幽默風趣、令人望之興嘆，於是起而效尤(x
按照裡面的角色對應，我的腳色大約是「60%坦+20%輸出+20%補師」。
先說明一下我的角色定位，或許會有助於增加這篇的參考值。
（BTW本人是身高175、BMI快要可以免役的壯漢）
因為自尊心極強的緣故，我下意識的不喜歡「被電」，
也幸好這幾年下來一直有在做創意思考的練習，
所以給出意想不到、聽起來合理但第一時間不知道怎麼回覆的問題/答案，
我自認還蠻擅長的，例如：
（收器械時要小心針扎）
「既然醫護被別人的血感染很危險，為什麼不能請患者自己收針頭呢?」
（討論矯正案例）
師:「這個患者上下唇都protrusive to E-line，但他skeletal class II的下顎還能後退嗎?」
我：「可以送去隆鼻啊」
不過坦當久了，有時候認真問一個問題，都不會被太認真看待xd
輸出的話，大概有念見習共筆都可以擋個7~8成，
不過礙於本人超級不愛念共筆，這部分都交給組員們攤（感謝組員～）。
我的20%輸出就是集中在課本有提到的部分、而且我有讀到的部分。
補師則是看狀況，
若是剛好遇到我有讀過的章節、或是我有興趣的題目，
我搞懂之後都會盡量給組員一個brief或hint，
但也因為我是偏向思考型的學習，所以我通常補充的是"思路"、"邏輯"，
而不會是很實質、很條列的原則們。
見習就像打遊戲，每一次進站就是接了新的任務，要去找（眼神死的）NPC（住院醫師）接任務（Requirement），當然會希望自己在破關（run某站）時美技連發（被問都能回答、學到想學的），但不要忘了，不管姿勢美醜，基本原則就是requirement要集滿。
牙醫系歷來都有製作見習共筆，為了進入狀況，我都會看一下各科requirement與醫師個論，摸一下底細。而更後面的內容多是歷來teaching所累積，優劣參半，有時候都能順利涵蓋到臨床看到的、被問的內容，有時候則是和臨床差異很大。
所以我會建議requirement和醫師個論一定要看，後面的教學內容，如果沒什麼時間就看吧，沒有更好的讀物了；如果有多一些時間就回去翻當時的共筆；有更多的時間當然就是回去翻課本啦~
本篇大綱
一、通則
- 課金買裝備
- 通用知識們
二、分科各論
- 臨床重點
- 補足學用落差
- 建議用書
1.1 課金買裝備
基本款裝備
1.1.1 衣著
上衣：
男生上衣要有領，不知道為什麼本班男生都去NET買，所以撞衫機率不低。
褲子：
建議口袋挑大一點的比較方便，好塞東西；不用到西裝褲如此正式，一般的休閒褲就很OK了。（但也不要牛仔褲那麼誇張）
皮鞋：
建議捏一點買氣墊底，以前只要站4~5個早上，這學年度改制後，週五要站一整天（上午＋下午診），站到我都懷疑是不是要穿絲襪防止腿部靜脈曲張。
很便宜的皮鞋大底若有似無，超級不推。
（只有少數幾個科別有機會坐下來跟診，例如：口外門診當助手跟刀、牙髓復Endo要做很久的時候）
證件套：
舒適的證件套給人美好的心情，至少我是這麼認為的xd
我找了我的愛店Wotancraft訂了一個手作牛皮證件套，戴起來架勢十足。
進醫院時，臨教部會發一個透明證件套+夾子（識別證扣），雖然看起來是可以伸縮的設計，但實際上不能伸縮。
據某科主任說，這樣的設計是防止拉扯、也防止證件套晃來晃去造成汙染，是評鑑的重點。（語畢拉起旁邊同學的證件套示範xd）
就算不想使用蔽院自家產品，也請好好保存不要丟掉。
見習結束，無論是否留本院，都要還整套「識別證+識別證套&扣」，不然就要賠償，識別證200、識別證套+扣25。
重點是臨教部活要見人、死要見屍，不能單單把繳完錢的收據交回去，一定要去出納付錢→拿到重辦的識別證、識別證套→再交回去。
1.1.2 原子筆
網路上都會建議帶多色筆，連我的導師給我們的白袍禮物都是多色筆。但依我個人做筆記的習慣，用到多色筆的機會不大。 （而且多色筆都很難寫…）
我口袋裡放黑色、紅色、藍色筆各一隻，使用率大概0、10、90%，其中10%紅色筆都集中在牙周病科，要幫忙紀錄charting時才會用到。當然這和個人整理筆記的方式不同xd
BTW，要把筆當作消耗品，因為在醫院筆借來借去（幹來幹去）的，不見是家常便飯。沒必要買貴鬆鬆的uni、無印良品，大家已經不是喜歡炫砲的高中生了，
好寫＋便宜是唯一要件。
我自己是用O.B. #200A的原子筆，一隻10元不到，丟了也不心疼，直接買一盒50支在家，丟了就再拿。（200A比較濕、100A很乾…）
1.1.3 筆記本
就是個能隨手寫點東西防止忘記的工具。
因為個人習慣，我不大會紀錄太詳細的東西，詳細的筆記都寫在書上、或是其他更有邏輯的地方。這邊就是像個備忘錄一樣暫存＆亂寫，原則就是便宜、可以放進口袋裡就好。有人說要硬殼比較好寫，但我覺得沒差，我手掌大。（我的ＯＯ也很大，i mean口袋）
1.1.4 防水整理袋
有些科（牙周、矯正、口病）Requirement的簽核依然是紙本，偏偏牙科水最多，常常背後靠的就是水槽、水槽邊可能還是濕的、放著剛印好的Alginate impression。此時防水整理袋就能派上用場。
我找的是能塞在男生後面口袋的大小，方便拿取。
（隔離衣是從前面套的、不好拿左右口袋的東西）
因為夠大，也被我拿來當見習資料的模組，只要去見習，有這個小pack肯定不會漏了什麼。
對女生褲子口袋較小、或沒有口袋、或塞太多東西很奇怪的，我們組上的女生是在買小側包背在身上，因為疫情的關係，藍藍的隔離衣罩著其實看起來不會太奇怪。（但也因此有人穿了一學期的T-shirt好像都沒被抓包）
選配
1.1.5小麻
這是問醫科朋友得來的建議xd
有時候翻患者病歷都會看到奇奇怪怪的疾病，毫無頭緒時總想有東西翻翻。
醫科朋友說小麻是個好選擇。
但實際買了帶了一年，用到的機會真的不大。
小麻偏內科系，且邏輯是PE檢查→DX診斷→Treatment處置，對牙科見習生而言，我們(或是只有我）更想知道的是這個患者已經被診斷的疾病，背後的Pathophysiology、Nature，並思考可能的交互作用，對我處置的影響。所以其實有一定的落差。
若真的要買來讀的話，醫學的東西肯定是越新越好，英文最新是7版，中文最新則是5版，英文單字不會太難，大多是念大病理、生理的時候就看過的東西，所以可以直上七版挑戰一下。
再者中文版因為版面的關係較寬，是無法塞進口袋的。
小麻則不愧其"Pocket Notebook'之名，是真的能塞進口袋的。
1.1.6 臨床藥理精要
好書一本，尤其是在口腔外科、家醫科、口腔病理科等患者用藥較複雜的科別可以派上用場。缺點就是較大本（約略A5），很難塞在口袋裡。
1.1.7 電子資源們
這是個很tricky的事情。
電子資源絕對是好東西，但是在診間跟診的時候實在不適合拿手機出來滑太久，趁著看病歷的時候，看到不懂的右鍵Google搜尋算是極限了。
（想必大家肯定對於【篤實 關懷 倫理 卓越】這個標語很熟悉xd）
我自己手機裝的電子資源有這幾個，相較之下這些資料庫的可信度都比Google來得要好。
UpToDate、Dynamed
實證醫學懶人包，有人幫你整理得好好的，可惜牙科資料較少。
Micromedex DrugRef：推~
臨床藥典，不論是要看分子式、藥物動力學、給藥劑量時間通通通都有
Micromedex DrugInt：推~
查藥物交互作用用的，例如化療患者使用的methotrexate(MTX)就不能和我們常用的抗生素Amoxicillin併用。
Micromedex的好處是資料庫可離線，所以在院內訊號不好的地方依然可以使用。
1.2 通用知識們
1.2.1 Case Report
幾乎每一科都會有Case Report，一開始我覺得Case Report就是說個故事，而且還不是自己的故事，總覺得有點無聊，而且要怎麼說好是個大問題。
我不喜歡純粹靠展現「認真」來獲得認同，我喜歡展現「聰明」xd
後來發現，其實Case Report就是個類似TBL的臨床測驗，
把患者的Data、主訴、資料給你，「你會你出什麼樣的治療計劃?」的模擬練習/紙上談兵。
我會認為可以練習的重點有幾個：報告整理、引用、長遠的預期。
報告整理
學術報告和外面花言巧語的商用報告是有差異的，Steve Jobs那套簡報學在醫學領域沒有用；很多人也提倡區分文本（Document）與報告（Presentation），但這在醫學領域沒用，我們習慣把報告當文本。（習慣是種可怕的產物…）
其實我們不追求太花俏的版面、太好看的插圖，一切要回歸「怎麼簡明的呈現內容?」。我個人推薦成大林醫師的簡報模板，內容簡潔、配色大氣，十分的實用。
我個人會再把字級拉大，看起來會比較豐滿、也比較好看，文字頁Title可能用到36、內文28左右。此外，我也會用裡面的色票為文字標註重點，或利用「底色」、「外框」的功能再設計另一種版面出來做為區分。
版面的區分是一種整理方式，一定要整理到報告這自己都覺得層次井然，這個報告才是足夠精簡、有足夠乾淨的架構傳遞訊息給別人。
該從哪裡出發呢?
我個人建議是Outline，能把Outline好好的、有層次的列出來，就代表你對今天的報告掌握了8成了，有了骨頭才能夠種Implant呀~
例如說，這是一個我們被Repeat的報告，第二次報告前大家還很緊張，補完的資料要通通重報嗎? 是不是要花掉很多時間?
最後我用的小技巧就是一開始就先提出今天的Outline，表明今日重點，然後把版面也排成一個完整的故事，就不會有還要跳回去原來版本的問題。這個訣竅在「快」，當老師還沒意識到時就誘他入坑、先鎖定住這幾個主題。
如果是個多人合作的報告，我會建議大家學習怎麼操作「母片」、利用母片給的格式製作，不要沒事自己亂拉文字框，只會給後端統合的人徒增麻煩。
此外，其他報告的小細節還包含：
- 一定要有Outline。
- 一定要有頁碼，這樣別人提問才知道是第幾頁
- 醫院的投影設備都有年紀了，所以我通常會建議使用4:3製作，會比較滿版。16:9會很虛。
- 一圖勝萬言、一表勝萬語
中山大顏教授的Blog寫得相當好值得參考，
每次FB看他開噴奇形怪狀的簡報都讓我笑得很開心xdd
引用
長大了要學會怎麼正確的citation、怎麼管理文獻，我會認為有必要學習一下EndNote怎麼使用。有了EndNote後就會發現以前自己辛苦整理reference真的是在做白工。
引用的重要性在於有憑有據，其實同樣的臨床案例，不同的醫師會有不同的思考，公說公有理、婆說婆有理，能夠彼此信服的原因就是「有理」。大家一定都很討厭跟會情緒勒索的人吵架，因為一定是沒完沒了沒有邏輯。
學會引用、才能開始Defense自己的想法。
長遠的預期
要讓老師對一個學生印象深刻的方法，我覺得可以嘗試「看得遠」和「看得多」，看得多就是個很硬功夫的事，看得遠倒是簡單一點。
別人的眼光只能預期出院後會發生的事情，而你卻能給出5年、10年、20年的maintenance programme，老師當然會讚賞呀~
1.2.2 Patient Evaluation
我覺得所謂Total Patient Care是牙科教育很弱的一環，我知道病人SLE啊～但是能不能治療？能做到什麼程度的治療？說實話進臨床有點模糊。（但至少有用過雙磷酸鹽藥物史的基於MRONJ風險，盡量不要拔牙，這種牙科common sense要有）
什麼樣的患者該注意什麼事情?
對簡單的入門，我個人推薦Carranza一書Ch.37 Periodontal Treatment of Medically Compromised Patients這章，常見的疾病都有寫到，該有的Lab Data數字（血糖、血壓、血小板、Bleeding Time、PT/PTT）都有提到，可以給一個還算完整的概念、是相當完整可以參考的指引。
若想更進一步，還有Little and Falace這本可以參考中。研讀中還沒有心得xd
1.2.3 MRONJ
MRONJ（Medication-related osteonecrosis of the jaw）藥物引起之顎骨壞死併發症大概會是見習一年中一直被提起的字，每一科都會提到。
我會建議一定要先讀過2014年AAOM的Postition Paper，
一個概念是: 其實MRONJ的發生率超級低、但是一旦發生很難處理。
回去翻骨科對於骨質疏鬆的治療，他們都會說用雙磷酸鹽藥物BP會有MRONJ的風險，但是MRONJ的風險實在太低了（rare occurrence, 1–90/100K pt），所以沒有什麼不能開BP的理由，只要做好準備、患者照顧好口腔健康就好。（啊又不是你們在顧...）
而給BP前是否會照會牙科，就看各科間的"默契"。
例如PTT名人MicroGG就曾經表示：(原文)
這邊是之前上課時看了一點骨科的書，整理骨科處理骨質疏鬆用的藥物，
進而整理出來的用藥中英文對應、劑量、用法、風險等的清單。
資料都是從仿單、還有台灣的藥證資料庫裡撈出來的。
值得注意的是，有名的Fosamax其實專利過期、藥證也到期了，所以台灣純Alendronate都已經變成學名藥；而Fosamax原廠現在是用Fosamax Plus在賣，多加了維他命D
1.2.4 寫病歷
寫病歷就是要寫一個「完整的」、「合乎邏輯」的故事，粗略的說法是：
患者的問題應該要在S→O一步步抽絲剝繭，在A得到結論；
而A→P之間要有足夠的對應，且還要回顧S，看看患者當初自覺的問題到底有沒有被解決。
寫病歷應該是一個細心而縝密的工作，我自己會花個兩三次來會從不同地方、不同順序去讀，看看有沒有遺漏。
剛開始的時候，老師有建議說可以看「最新英文病歷的正確寫法」來學習怎麼寫病歷。但我讀完只覺得這是一本文法書，雖然有澄清不少常誤用的單字，但實際上對於怎麼寫好病歷著墨不多。
為自己而戰則是老鄧醫師整理的心法，他很盡力的把各種牙科醫糾案件舉例，也舉出了相當簡單的「通則」可以應用。
但如他所述，他寫的是「法律上的病歷」，並不純然是「醫學上的病歷」。我認為可以把病歷寫熟了在來練習法律上的病歷。
1.2.5 學派
這件事情太晚意識到了。
畢竟從小念的書就是一家之言。我們都很常相信課本說的一切就是真理，卻忘了課本本身就是個被編輯者挑選過，被選過他所相信、接受的理論。
學派代表的是一個理論的前後文，有承先啟後的關係，可以理解當今的理論是用了什麼種子、什麼養分播種出來的。
也因此有時候拿不同學派的理論來對接比較就會出大事，牛頭對上了馬嘴，兩個的理論根本就完全不一樣，思考當然會出錯。
簡單的區分方法如：學派名稱、歐陸vs.美佳、師徒關係。
例如兩本牙周病的書，Carranza就是美國體系；Lindhe是瑞典學者。
且歐洲通常會偏向Functional思考（體感啦）。
2.1 牙髓病暨牙體復形（古稱：保存科）
保存科裡OD、Endo大概20/80，有一個說法是OD牙醫師都會做，做得好、做得壞差異不會很大，所以OD會來大醫院、特地來保存科做的很少。（OD在別科也會零星看到）
我覺得這時期OD的學習重點比較偏材料，五、六、七代的Bonding Agent差異在哪？掌握其本質上的差異，就能夠隨心所欲地應用在臨床上。
要注意的事情是：各家Bonding Agent先出了之後，才有代（gen）的分類，
所以有時候看到一個分類的Criteria不是很明確、或是介在Border line的不要太意外，畢竟是後設的。
這裡我依然推薦Powers和Wataha出的Dental Materials: Foundations and Applications一書，Ch.4的表格們真的有夠實用。
Endo的部分，想要基礎入門當然首推Principles and Practice of Endodontics，作者Mahmoud Torabinejad開發MTA一戰成名。
不過Principle and Practice雖然好念，但其簡明的特色總讓我覺得念起來很像在看童話故事書。和其他書相較之下，Principle and Practice一書太會給「結論」了，總會不由得令人相信「真理」是確實存在的。
（不過書就叫Principle and Practice，也算是符合題目啦）
再進一階可以念Pathways of the Pulp，這本算是經典之重，對我而言就是中規中矩的一般教科書。特別的事情是最新2020年出版的12版Dedication給了John Ingles，"Cohen’s” Pathway of the Pulp致敬隔壁家的Ingles，挺神奇的。
（Btw，Cohen長得很像某P...）
再進一階可以挑戰Ingles Endodontics，以前上牙隨病課時，覺得Ingles很煩人，引了一堆數字出來，卻都沒辦法好好的收尾總結。
整體而言我覺得Ingles很像在念systemic review，甚至想偷懶還找不到conclusion。不過在臨床上，Ingles會突然變得很好玩。
對見習牙醫師而言，Endo的重點不外乎如何診斷、診斷分類。
如何診斷?
基本上各書對於診斷技術大同小異，只差在詳細程度，但我要特別稱讚Ingles一書，對於牙髓測試（Pulp Test）解釋得非常好，
Ingles一書提到，這些Pulp Test舊稱為Vitality Test活髓測試，但這是個不對的名詞、也引起不熟悉其本質的醫師一些誤解。Ingles提出兩個詞：
"Sensibility"：對外界刺激反應的能力，也就是國中生物說的＂感應＂；
"Vitality"：生存、生長、發育的能力，在牙科中被用來強調有足夠的血流供應。
不論熱測試、冷測試、電測試，我們都是在測試牙髓對於"刺激的反應"能力，而不是其生存生長發育。
也有人會稱這測試是"Sensivity"敏感度測試，但敏感度是指容易/不容易被刺激的程度，和Sensibility（有無反應）是兩碼子事。
（喔這段真的寫得有夠清楚，Ch.8 P.243值得唸十次）
而相較之下，Cohen的Pathway of the Pulp只有在新的12版，在Pulp test後方多括弧了Pulp Sensibilty Test ，而沒有多做解釋，很可惜。
（不過據CR說，莊v有特別跟R們提到這個更新，真的看很細…）
至於診斷分類，三本書都是遵照美國牙髓病學會（AAE）2016年的分類方法，內文、用字大同小異，挑一本看就好；英文看不懂也能看牆上釘的、主任發表的中文診斷指南。（必讀）
BTW，離站時發現一件神奇的事情，從小到大都是教GG Drill #1對照50號File (0.5mm)，但Principle and Practise一書從第三版到最新的第六版，都是標示0.4mm。某V聽到這件事情之後很好奇地想去矯正科借Gauge來量，但是當時已經離站，所以到底是40還是50是我心中的小小懸案。
2.2 口腔外科門診
口外門診大致上分成兩個部分：小刀房or跟診。
口外門診好玩的地方在於，每個VS有每個VS的特性，壁壘分明，
跟不同人能很明顯地學到不同的事情xd
門診病患不外乎三大宗：癌症、看起來像是Cyst、拔牙；
再來就是OGS、睡眠呼吸中止、顳顎關節疾病等等。
如果覺得跟診壓力很大，也可以窩在小刀房看拔牙，我都盡量爭取當助手，一方面比較不容易恍神睡著，另一方面當助手的視野也好很多xd
口外的國考書是Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery一書，不過論詳細度，大輸給其他幾本書，OGS的幾個術式也都大約帶過。只有Part I的Wound Repair、Part II.拔牙全部、Part V. Patho值得看一下，當作個基礎打個底、有基本的概念就好。
小刀房裡主要做兩件事：拔牙、切片。
切片只要能大概懂幾個名詞的差異：Incisional/ Excisional/ Aspirational Biopsy的差異就好了。剩下DDX.就是等切片下來，Histology畢竟還是Golden standard，猜太多有時候也沒用（我覺得啦…）。
拔牙可以多看，畢竟以後實習很有機會拔到牙。以前看Contemporary一書時，其實對於拔牙機制，什麼槓桿、weding effect都一知半解，實際進到臨床，看到幾個主治與R學長姐們做過之後，就能懂了。書裡提過：Forcep的主要功能並不是把牙齒"拔"出來，而是要擴張周圍的骨頭。看過某V拔智齒後，就能理解這句話，他的Expansion幅度有夠大~（拔牙也是個很吃醫病溝通的項目，好的溝通說明可以降低患者的緊張程度。這點真的看過某V真的會被圈粉）
OGS建議看Fonseca或Peterson這兩本書，內容都比Contemporary多。我自己是看Peterson，其中Ch.55有提到OGS的矯正該怎麼準備，寫得還蠻實用的。（相較之下，我真的跟Profitt的Contemporary Orthodontics磁場不合xd）
癌症的話，基本的分級分期一定要會。簡單一點可以把National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®)的Guideline看完，這部分是目前的圭臬。NCCN的指引中其實就有包含一部份的分類分期指標了，想要再更詳細一點，可以去找American. Joint Committee on Cancer (AJCC)的Staging Manual來看。如果對於台灣的癌症患者資料有興趣，台灣的癌症登記報告也是滿滿的資料值得看一看。
睡眠呼吸中止我看得不多，不予置評xd
TMD的部分，大推"顳顎障礙症的病癥及治療"這本書，由淺入深的把整個TMD當前認為的原因、診斷、處置都講完了，內容十分好讀，大概兩晚可以搞定。若對咬合板的製作有興趣，圖解咬合板治療這本也不錯。
但讀這兩本書必要知道的前提是"學派"，主編台大蕭P是台灣咬合學的翹楚，師承Ash，是University of Michigan出來的，自然對於密西根咬合板有較高的評價。有時候在判斷上，要把他當成一方之見。（有些臨床醫師對咬合板存在反對意見）
近年比較統合各方之見的是DC-TMD的指引，有興趣也可以看一下。
如果對於「疼痛」這個主訴有興趣，但患者已經排除Peri、Endo等顯而易見、開始懷疑那些陌生的如三叉神經痛（trigeminal neuralgia）時，Okeson寫的Bell's Oral and Facial Pain就值得一推，雖然前面寫的神經解剖學（神解＝神才能了解）真的有夠硬，但課本真的解釋得非常清楚，慢慢讀就能好好讀懂。
口外的Teaching是麻藥互打，除了上Youtube把操作看熟之外，也可以看看書。
家裡有診所的同學說，他父親靠一本Intoduction to Dental Local Anaesthesia就打遍天下無敵手了，我覺得這本可以看技術、看漂亮的圖。
想要對於局部麻醉藥有基礎認識的話，我蠻推薦Local Anesthesia一書，相比藥理學的麻醉，這本以牙科出發的局麻書對於麻醉藥的藥理、機制、需要注意的事情都講解得深入前出，剛剛好的份量。例如他講解過一次，我就記得Benzocaine可以做局部麻醉軟膏的原因。
（BTW，Local Anesthesia有提到不要拿麻藥去泡酒精，但實務上...）
2.3 口腔外科病房
其實前面都講得差不多了，記得要會刷手、穿手術衣就好。
一直到進口腔外科才意識到「手術」是個高度「客製化」的功夫，每個患者的治療計畫都略有差異，把同一個患者放給不同主治醫師，也會獲得不同的治療計畫，每個人也都是其理由、其信仰的，例如有老師就完全不信骨粉，通通補PRF或Collagen。
用個通俗的講法大概就是Anatomic vs. Function，手術的"切除"、"移植"是很Anatomic解剖上的思考（一個東西）；但對患者而言，這個手術執行得好不好，反而是Function功能上（用起來）的感受，而這中間如何連結、就是課本寫不出來的xd
術式其實也是，我不覺得有Golden Standard，一定要從哪裡做到哪裡、和什麼Landmark距離多遠，大部分傳達的是一個「概念」、大原則。
我認為可以注意的「準則」只有「如何復原」，什麼情況下患者術後的復原會最好? 復原的機制是什麼? 就可以開始思考：切線怎麼設計、切線怎麼藏、傷口的大小與固定方式（Primary、Secondary intention?）。例如說開開的、患者又復原不好的Socket，就不要縫interrupted suture，上皮對上皮會有contact inhibition，復原的機會根本就是被縫法抹煞的（別忘了內側是Junctional Epithelium）。有的醫師就會建議縫horizontal mattress，上面那一段掛在那裏晃晃不理她。
這部分其實Contemporary看一看就差不多了。
2.4 兒童與特殊需求者牙科
充滿愛的地方。
如果對於兒牙醫師進行的行為管理想要有更進一步的認識（畢竟我們見習所見的算是種＂表象＂），可以翻一下「兒童牙科互動式行為管理」，從基本的制約理論開始談，再延伸案例、手法，對於行為管理的＂本質＂會有較多認識。
2.5 牙周病科
一直在洗牙的地方（ｘ
因為當初念牙周病時主攻Carranza一書，所以在跑牙周病科時，我改成去翻Lindhe一書。
Lindhe的配圖非常精美，實際讀起來會覺得Lindhe比Carranza的臨床應用性更好，但我不能確定是不是因為我在臨床時看Lindhe有的Buff。
大致上我會建議從Anatomy開始，補一下Mucosa的差異，回顧一下Treatment Planning的各個Phase，再來因為會進小刀房看刀，所以Periodontal Plastic Surgery、Augmentation都可以看一下。
值得一提的是以前沒有特別注意過Root Fracture在牙周病科意外常見，
所以Root Fracture、還有TOF都值得多看兩眼。有些Fracture的內容散落在Endo的書裡。
Peri這幾年的變動也不算小，以前上課時念的Aggressive等等牙周病分類被推翻了，現在的觀念是認為這些通通都屬於「牙周病」，但是是不同的表現型（Phenotype），取而代之的是Stage和Grade的概念。
Stage談的是這個牙周病有多嚴重；Grade則是來看患者對於治療的反應（好不好醫）。這部分的最新概念都可以看歐美牙周病學會聯合的2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions的相關發表們。
另外在牙周病科也會需要衛教OHI，教教患者怎麼刷牙、怎麼用牙間刷，患者常常問東問西的，我會建議進站前看一下這篇Mechanical plaque removal of periodontal maintenance patients: A systematic review and network meta-analysis，裡面統合比較了各種潔牙工具的效能差異。
（BTW，手術紀錄要畫插圖，對於本人這種畫畫能力極差的人，複寫紙是超好的發明，只要選好想要的圖片、印對大小，墊上複寫紙，就能完成一副佳作）
2.6 補綴科
在牙醫系的學習過程中，補綴科（FPD、CD、RPD、咬合學）占掉最多時間，相對的也比較熟悉，大概7成以上都是within control，和某科截然不同xd
實際臨床上能鑽研之一是印模，這時候就必須還Phillips’ Science of Dental Materials一個清白。念國考的時候覺得這本書很煩，一直跳針去操作。但是進到臨床才發現這本書的好，例如各種單/雙向、一/二次印模法的說明都很實際，值得一看。
材料學和補綴是密不可分的，例如Crown & Bridge的Preparation，其Reduction深度其實是材料決定的，不同的材料要達到足夠的強度、和足夠的美觀，對應的就是不同的厚度。所以材料學的書，無論是Craig或Phillips都可以回頭看看。
補綴學另一個重點就是咬合學，有很多醫師都說，牙醫和其他頭頸部的醫師相比，牙醫師的優勢在於牙醫懂咬合。
但我覺得咬合學超難懂，世紀懸案。
理解咬合學的關鍵在於「學派」，稍微區分一下每個概念背後的學派、與對應的方法，學起來會快樂很多。例如功能學派就認為TMJ是個Functional Unit，位置不等於anatomic TMJ，所以咬合器這個用"結構"去模擬TMJ運動的裝置就無用武之地，患者的嘴巴才是最好的咬合器，對應的方法是FGP functionally generated path。（如果像我小時候不懂事，拿Functional的觀點去挑戰顎咬合學派就會出事xd 真的感謝老師們的包容）
咬合學的另一個「崁」在於：咬合學在看的是自然的咬合、患者（或者說人）的咬合是怎麼一回事，我們在尋找他的真相與本質discover its nature。
但實際臨床上，我們在做的是：給患者一個咬合。
例如在Gnathologic會告訴我們一個Cusp和Groove的型態是被該牙齒與incisal guidance、condylar guidance、Intercondylar distance、LSS等等所決定的。但是臨床上的取CR、取VD又和這件事情無關，咬合調整也就是BULL等等的修來修去。我到現在還是沒辦法把這兩端連在一起，希望實習的時候能有所突破。
蔽校的咬合學派師承Ash與Ramjford的University of Michigan體系，所以Occlusion這本書值得一看。但相對的也比較久了，最新一版是1995的事，中譯則是2005出來的。
近年則是Dawson的Functional Occlusion大行其道，最新一版的CR點，最後好像也是聽Dawson的說法xd，所以Functional Occlusion這本書也可以翻翻看，英文嗑不下也有簡字版可以看。（BTW，對岸把Occlusion翻譯成牙合，挺好玩的）
2.7 口腔病理科
雖然說是口腔病理科，但實務上比較類似口腔內科。
口腔內科（Oral Medicine）在2020年九月時正式被AAD列為十二個專科之一，可惜台灣對於口腔內科還沒有專科化、甚至在蔽校課也是選修，不然我個人對口腔內科蠻有興趣的xd （說起來口腔病理和口腔內科也是一體兩面的事情而已。）
口病聖經毫無疑問是Oral and Maxillofacial Pathology一書，但他實在太百科全書了...偏向Pathology病理出發，讓這本書和臨床有點距離。
另一本經典CPC（Clinical Pathologic Correlation）則稍微好一點，從臨床的表徵出發，但Pathology的觀點還是占得多了些。
我個人最推薦的是Wood的Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions，對於DDX的概念完整。如果早一點看到這本書，我應該不會把國考得口病放棄的那麼徹底...
口病也常常需要做影像的判讀，這時候就值得回去翻翻放射線學的書
Oral Radiology: Principles and Interpretation和Essentials of Dental Radiography and Radiology兩本都是經典，但是完全不同的走向。
Oral Radiology這本書很像小病理，從Pathology出發，用Bening、Malignant等等狀況來區分；Essential比較偏臨床些，是從RL、RO、maxillary antra、salivary gland等位置、特質來分類。我會建議先看Essential有個大概念後再來翻Oral Radiology。看Oral Radiology時也可以和Oral and Maxillofacial Pathology對照一下。
對了，這幾本書請愛用附錄、表格，有時候有些DDX的整理真的能省下不少檢索的時間xd
2.8 家庭牙科
我覺得家牙對我來說有點尷尬xd
什麼都做、但什麼不做的界線很Tricky。
這一站沒有特別念什麼，但台灣的家牙專科似乎是有綁顳顎關節專科（非部定），在蔽院也有機會跟到顳顎關節特別門診、做咬合板，所以圖解咬合板治療那本也是能多看看。
2.9 麻醉科
刀房觀光(x 可以趁機看一堆平常看不到的手術。
個人超級推薦這本，
當成導覽手冊來看，會比較知道遇上了什麼問題、又怎麼解決。
（例如老年患者的血壓調控）
2.10 齒顎矯正科
因為是按照臨教部排Course的順序排的，矯正科放最後沒有別的意思喔xd
矯正科要有心理準備，是個只要出現6個診、但是Loading是12診的量，也是我覺得過去矯正上課所學和臨床差異最大的一科。萬一遇上塞一堆東西（偏偏又沒有什麼架構）的R時，就會出事。
另一方面Course時間的安排和Requirement的對應也有點不合理...矯正患者大部分都是晚診、或是周末來，偏偏見習時間排在周一到週五、又是早上為主，沒辦法在正常課程時間接到Requirement、因而需要補診，最後還被視為理所當然==下學期更慘，整個早上被抓去聽meeting…
我是覺得沒必要那麼死腦筋，事情又不是不能解決? 弄個彈性時間、自主學習，和晚診或周末對調，總時數不變就不會起那麼多爭議了...
我自己是很努力地多K一些東西來應對。
矯正一樣可以拆分成幾個重點：診斷、治療計畫、Retention。
診斷其實過去上課，不論是正課還是實驗都有學過，這部分不構成太大的問題。但實際上臨床上會看到診斷的機會較少…詳細診斷是醫師們利用其他非門診時間完成的（或者說門診時間只能完成很簡易的診斷）。
治療計畫過往上課著墨不多，所以一進臨床遇到拔牙後4的空缺，要用Sliding還是Loop、Sliding又要用Two-stage還是En-masse；Closure可能造成的Effect；依序Leveling、Space closure的步驟等等，其實都沒教過，被叫回來自己查資料又難以下手。如果翻Contemporary Orthodontics又抓不到重點…
我會認為矯正不親民的原因，一方面是Contemporary Orthodontics真的對新手不是很友善，Profitt寫書太愛碎碎念，都是談大原則、大概念，遇上太Specific的技術差異就沒轍。另一方面或許也是學派差異，蔽院現在幾乎都走直線矯正Straight Wire、Elastic，和Profitt以Loop、bending為主的方法其實有點差異。另一本可以參考的則是Graber，但我還沒細看。
另一方面，這也反映了矯正治療計畫的獨特性，面對每個不同需求、不同狀況的患者，不同哲學的醫師會給出不同的治療方法（還有技術），所以真的要一概而論的、一步步的指引確實有點難。
我相信矯正難學的問題不適只有蔽院有，20年前台大教授自己做的研究，就顯示了台大也存在這樣的問題，比上沒有不足xd
蔽院用的矯正系統是OPA-K、Damon和Invisalign。基本上OPA-K、Damon都是直線矯正系統，Invisalign則是透明矯正器。
OPA-K的K是人名，Kosaka小坂先生，他自己出過兩版的書、談自己的理念，第一版有中譯，且不貴。個人認為這本書很適合做為入門，條理清晰，對於整個直線矯正的改念相當清楚，大概一個周末可以K完，可以對現在的技術有結構的認識。
第二本齒顎矯正治療技術寶典，則是相見恨晚，在寫這篇文章時才讀完、讀完回去看當初每日Conclusion的問題們，其實八成都有散落在這裡頭。特別推薦這本書的原因，是他對於各個技術背後的「學派」都略有提及，比較好的區分各家作法。（例如Angle的Edgewise對應1st、2nd、3rd order bend；Andrew Pre-adjusted對應straight wire；Kim的MEAW等等）
對於Damon也有描述到自瑣式矯正器低摩擦力的概念、其帶來治療過程的改變也寫得相當不錯。
若對於隱形矯正有興趣，Clear Aligner Technique這本內容簡明，也值得一看。
*時序是個矯正很關心的議題，什麼時候該做什麼事、做到什麼程度，是個念了這幾本書都沒有辦法理解透徹的。
*下文是我試著寫寫看怎麼「引導」學弟妹們從牙四的矯正課過渡到牙五的臨床：
總結而論，診斷不算陌生的事情，有正確的診斷，我們知道患者發生了什麼事；我們心中也有個譜：什麼算是個好的、理想的咬合。剩下的門檻就在於怎麼達成？而牙科又和材料學密不可分，不同的材料器械就帶來了不同的技術。
最早現代矯正學之父Angle提出了Edgewise（就是個平凡的普通的方槽）矯正器，為了讓牙齒有各自的前後、角度關係，必須在矯正線上彎出First Order、Second Order、Third Order bend。
Andrew為了節省wire bending的時間，把這些Bending相對地換到了矯正器上，變成有預設角度、厚度的pre-adjusted applicance，wire就不用再彎了，直接一條弧形arch form就解決了，「長出角度」的工作交給了矯正器。
但實際上，這條wire呈現一直線（平的Arch form）的時刻，只有在Leveling and Alignment之後，當大家排平時才會呈現一直線。
在排平之前，很容易因為某個牙齒角度特別奇怪，而帶著線段往太過頭的方向跑。
例如上下顎Canine的Mesial crown tip特別大（最後會要略往近心倒），但若Canine在治療時較直立，就會導致這個矯正器Mesial靠近Occlusal，把前牙的線段往Occlusal帶（藍線是我自己畫的，假設Canine較直立時），再加上前牙的labial torque大，前牙會Flare out+往occlusal 帶，導致咬合加深，Increase overbite；且不只前牙overbite變大，Anchorage也會造成問題。
摩擦力與Anchorage是相對的。
在Leveling and Alignment、Space Closure階段我們都不希望摩擦力太大，因為此時牙齒需要移動、wire與socket間會有相對的位移。摩擦力太大，就表示我們要花費更大的力氣去抵銷摩擦力。可能的結果是本來要Bodily movement的牙齒（需要的力量大）、最後只做的Tipping（需要的力量小）。我們當然可以無止盡的把力量加大，當相對的，反作用力也變大了，我們需要的Anchorage就更強，Anchorage不夠強，就被拖著走。
但是到了調整Torque的階段，我們又希望摩擦力作用，因為此時我們必須藉由摩擦力，讓Wire的力量在矯正器上形成向量。
我覺得可以用一個簡單的公式來思考這件事情：
Force Generated by Wire - Friction=Actual Force Applied
Wire彈性形變回來的力量- 摩擦力=實際上施予矯正器的力臨床上怎麼調控摩擦力的大小? 同樣的矯正器，可以改變相對矯正器socket的Wire大小、形狀、材質來達成；不同的矯正器，例如Damon用滑蓋，就比用O-ring的OPAK來的摩擦力小（Oring施壓的正向力大），也有廠商造出不同的Socket底面材質。
至於為什麼實驗課一直在彎Loop、而現在不用了?
這問題要倒過來看：為什麼以前要彎Loop?
這其實是和幾何有關（geometry），且與本身材料性質無關。以三點支撐的Bending Test模型解釋：
Stress= 3* Load * Length /(2* Width *Thickness²)
Deformation= Load * Length³ / 4* Elastic modulus * Width * Thickness³
長度兩倍，則在中間產生的應力可以達兩倍，型變則可以變八倍。
這個公式應該很常見到，在固定補綴學Bridge與Connector設計考量上也講過。我們可以用"Range"這個單位把兩件事情串在一起:
Strength = Stiffness * RangeStiffness長得和Elastic modulus有八成像，即Force/deflection的比值。
但Stiffness剛性用來描述"結構"的特性；
Elastic modulus則是描述"材料"的特性。
同樣的材料，用不同的結構會有不同的性質。當長度Length變成2倍，
應力Stress變成2倍、形變Deformation變成8倍
→帶回去剛性Stiffness變成1/8倍
→再帶回去Range，因為Strength 2倍、Stiffness 1/8倍，Range可以變成16倍。當然這樣的推導只是概念，不保證正確xd 畢竟漏了不少其他考量。
只是要區分一個概念：材料特性vs.結構特性。
材料特性不足，只好用結構來補；當材料特性夠好，就不一定要用結構補。早年Loop Technique、MEAW等技術時，Ni-Ti這類彈性線的技術還沒那麼成熟。（Ni-Ti的Elastic Modulus小，本身的Deformation大）
（再者，回頭去看Stress-Strain Curve，Load Stress是否恆定也是另外一個考量，以後再說）
體感一點，回想自己以前彎線的時候，是不是線尾留太短的時候，就會靠杯難彎? 同一件事情!
（有些書會提到希望bracket不要設計太寬，讓兩兩interbracket distance大一些，就是同樣的道理。Interbracket distance大、有作用的Wire段就長）
致謝
最後要謝謝努力又認真的組員們，還有每個分科的小組長、聯絡人，
雖然好像每次只要做上台報告，我都會搞到我賭爛你們、你們賭爛我似的xd
我一直相信，上台報告不只要告訴台下的人，你很認真、念了很多書；
重點在於「秀」。上台報告就是一個大秀，應該要有亮點、要有讓人記憶深刻的點，不論是切入問題的方法、收集的文獻、統整的方式，都要讓人眼睛一亮，而不是照本宣科的讀書報告。
啊~一覺起來變成Intern了╰(〒皿〒)╯
本來六月前就要發了，結果反覆校稿到心煩，決定先丟著一陣子再來處理，沒想到就這樣放到八月呀...
