再談 牙齒險
真的當了牙醫師之後再來聊一次「牙齒險」
其實前些日子有寫過相關的文章，
但當初寫文章的背景是一份課堂報告，事後我把報告轉成文字寫上來，
當時的重點也著重在所謂「實支實付」、「手術理賠」上，
對於坊間「牙齒險」的細節探討沒有寫到很深。
近日有朋友的朋友（保險業務）在詢問臨床醫師對於牙齒險的想法，
所以綜合臨床所見，再度整理討論。
也歡迎各方業務來信辯駁，好奇大家的想法xd
Anyway，最近又有新的牙齒險上市了xd
這次的牙齒險相比以往放了什麼新的「大餅」呢?
主要主打的，應該還是植牙保險金，第三年起理賠是保額的450%。
「保額」是什麼?
「保額」可以想像成買運動彩卷，買200元、賠率1.7的情況，如果贏了就會賠200*1.7=340，只是在保險的世界裡，跟保險公司「賭200元保額」的成本不等於「200元」，而是更高，要用「每千元保險金額之年繳費率」來算。
這次的保單保額可以設定5000~15000，我們舉文宣中計算的兩個保額表列，
計算一下就能獲得理賠金額，保越高、賠越大（但放大倍率恆定）。
而此一張保單還有兼具「壽險保障」
1.滿期保險金=年繳保險費總和*70%
2.完全失能保險金=年繳保險費總和*110%或保單價值準備金 擇高
3.身故保險金=年繳保險費總和*110%或保單價值準備金 擇高
更有每年2%的「牙齒保健回饋金」回饋，和2~6級失能豁免保險費，聽起來很美好對吧?
上市前，朋友的朋友（保險業務）透過朋友找牙醫師詢問意見，
而我基本上對於牙齒險的意見從一而終：沒有必要。
上篇文章對於成本、付出、治療沒有很詳細講清楚，
所以在這篇文章試著再更詳細的說明。
上篇文章的連結：淺談牙科保險: 實支實付、牙齒險?. 作為小小的牙醫系學生，還是要回歸本業寫點文章教育世人xd | by JustinLian_foto | Medium
從一顆牙齒的生命開始談起
上圖是一位美國醫師在論壇上提出的圖，也有國內牙醫師引用過。
（我是在她那裡看到這張圖的）
同樣的概念在教科書也都有提過，
甚至用上的Death Spiral 死亡漩渦來形容這個重複填補、越補越大的惡性循環概念。
一顆牙齒終其一生都在面對外界的侵略，
特別是那些與我們相愛相殺的細菌們。
當發生足夠大的缺損（decay），就是醫學介入的時候。
牙醫師多少都想建立一個安穩的、穩定的、不會再產生問題（或風險的）補綴物設計及環境，不想再那麼常見到患者。
無奈有時候口腔環境不給力（唾液組成、唾液量、放化療、共生菌向）、
系統性風險因子（免疫的基因、糖尿病、菸酒檳榔）、
材料本身的質變與疲勞、
但最痛苦的還是很有時候患者沒在努力（那個爛得要死的口腔衛生）…
所以才會造成補了再補、越補越大的窘境。
註１: 上面是偏簡單的描述再蛀牙的問題，民眾教育版xd
註２: 私心認為…補上去的東西（樹酯、銀粉、瓷冠、鋯冠）這些材料本身不會蛀牙，蛀牙自始自終都是蛀在自己的牙齒上，所以如果患者本來就＂開始有了蛀牙＂，表示其照護有問題；如果患者自己不改變照護模式，那問題就只會一再發生。（好啦這也是牙醫師的生存基礎...）
那在台灣，牙齒的一生是什麼呢?
一個補好一段時間的樹酯鬆動、掉落，事出必有因
一顆安穩使用的假牙鬆動、掉落，事出必有因
不要再懷疑為什麼之前可以補現在不能補了==
一個大致的模式和處理如圖（很粗淺...）。
但說實話醫學不是靠樹狀圖組成的，
每個病人的「病程」（病理、nature of disease）可能相同，
但來求診時所處的階段、中間跳過可以處理的階段不同，
而對於「治療」，每個病人的期望、成本也都不同。
有些病人打死不想拔牙，能冒著一頭空的風險拯救成功率不高的牙；
有些病人撥冗來診所的成本太高，希望來診次數越少越好；
有些病人比較沒事，接受繁複、多次回診的治療也OK；
所謂「最好」的治療，我認為其實是最有「醫病共識」的治療。
醫學很難全面標準化，也就是這些個體差異讓醫師能有高收入。
治療不只是醫學，也是經濟學?
國內外「疾病」的病理相同（也是啦 細菌不會因為你是勇敢的台灣人而比較溫順）；但在「治療」上，卻可能因為有著健保這個隱藏成本，而帶來不同的決策模式。
這是一顆缺損不算小的蛀牙、也有足夠的深度，但牙髓還沒有露出，對冷熱反應也都正常。
處理這樣的缺損，可以從製程和修磨設計來考慮。
製程上，比較好的選擇是Indirect restoration間接修復，
也就是說修復體不是直接在口內堆砌出來，
而是藉由取模（無論傳統或數位印模）後，在口外（相對口內）間接製作，
好處是材料的收縮好掌握、牙齒與牙齒間的接觸關係較好重建。
修磨設計上，
這種範圍的蛀牙裡智上我會建議患者做occlusal coverage restoration.
因為現在這個情況的殘餘咬頭相當脆弱，下一次回來幸運一點是補的東西掉，不幸一點就是加上cuspal fracture，裂的範圍就看運氣，淺一點根管+釘柱+牙冠，深一點有機會拔除。
但病患就會這樣這樣選擇嗎？
以這種常見的缺損，要做Indirect Occlusal coverage restoration的方式不外乎：
1. BPR
2. Crown，但可能需要Intentional endo來爭取空間提供retention
（其實還有間接樹酯修復的選項，但其實很少用）
1的價格通常20K起跳，
而2的價格是材質而定，全部都用最便宜的賤金屬有機會在10K左右。
所以在病患的思考下（當人要自掏腰包都會變得更"理智"），會覺得：
「我選擇比較便宜的牙冠保護、卻需要把(目前)好好的牙髓神經抽掉；不抽神經的價格貴兩倍。那不如等到牙髓死透再來處理。既然可以樹酯灌起來，那就灌起來吧」
但現在灌起來是一回事，長久的使用與保護是另一回事。導致很多可以及早處理的牙齒最後跳級，往更差的狀況走去。
會什麼會有這樣微妙的落差？我認為，是因為我們的根管治療不用錢。
在根管治療健保給付的情況下，民眾會忽略根管治療的隱藏成本。
所以其實成本計算應該修正為
1. BPR 20K
2. 根管治療（5~10K健保給付+視情況需要10K顯微根管）+釘柱牙冠10K
把根管治療可能的成本（這還只是健保價喔）計入，其實方案2和1也沒有差很多，甚至2還更貴。
況且1.保留的是活的牙髓、修磨量少，後續倘若真的往更差的方向走，可能的選項或許都比2還多。
從這樣的觀點開始，當有保險這一個經濟因素介入，我們與病人選擇的治療會有改變嗎？
當有保險考量下的牙科治療
保險中的「不負給付責任」是我認為民眾在投保前必須先考慮的，也是我認為可議之處。以近期推出的牙齒險為例，投保前後都有些條件需要注意。
保險生效/復效前狀態
（簡單說是投保日+等待期間30天之前）
1. 已缺牙、已拔牙、或已接受根管治療之恆齒，不給付活動義齒、固定義齒、植牙、牙冠保險金
2. 未接受根管治療但已裝設牙冠之恆齒，不給付牙冠保險金
先不論投保前已缺牙、已拔牙這種鼻子摸一摸就算了的情況，
◎已接受根管治療之恆齒，不給付活動義齒、固定義齒、植牙、牙冠保險金
◎未接受根管治療但已裝設牙冠之恆齒，不給付牙冠保險金
這兩個條件都存在一些可議之處。
這是正常的…牙齒的一生，其中$$黃字是可能的自費項目。
但東西有點多，我們先把前面的過程反灰。
當已接受根管治療之恆齒再出問題，此時可能的治療選項是：
1. 重新根管治療後，釘柱+牙冠重建
2. 無法重建，需要拔除；拔除後以植牙、牙橋、或活動假牙重建。
但保險條款裡，不給付這顆牙活動義齒、固定義齒、植牙、牙冠保險金，幾乎等於這顆牙齒沒有保障！
而未接受根管治療、但已裝設牙冠之恆齒再出問題，此時可能的治療選項是：
1. 未深及牙髓、且殘餘齒質足夠，重作牙冠重建
2. 深及牙髓、或殘餘齒質不足，根管治療後，釘柱+牙冠重建
2. 無法重建，需要拔除；拔除後以植牙、牙橋、或活動假牙重建。
在不給付牙冠保險金，但是可以給付植牙、牙橋、或活動假牙重建的情況下，民眾真的會拔除一顆「還可以嘗試保留」的牙齒（不管根管治療於否），直接進行植牙或牙橋嗎？
投保後狀態
在保險條款的第二款第二十一條、和第二十三款中提到：
◎裝設牙冠 不包含已裝設之牙冠脫落而再次裝設
◎依（理賠）約定裝設牙冠之牙齒位置再次裝設牙冠時，本司不負給付牙冠保險金的責任。但若於已裝設牙冠之牙齒位置（理賠）約定之拔牙而致缺牙且於拔牙位置裝設活動義齒、裝設固定義齒或接受植牙時，本公司給付植牙、牙橋、或活動假牙保險金。
已裝設牙冠（有理賠過）之恆齒再出問題，此時可能的治療選項是：
1. 未深及牙髓、且殘餘齒質足夠，重作牙冠重建
2. 深及牙髓、或殘餘齒質不足，根管治療後，釘柱+牙冠重建
2. 無法重建，需要拔除；拔除後以植牙、牙橋、或活動假牙重建。
其實和前面提到投保前未接受根管治療、但已裝設牙冠的狀況一樣，只是在保險期間先理賠了一次牙冠。
在不給付牙冠保險金，但是可以給付植牙、牙橋、或活動假牙重建的情況下，民眾真的會拔除一顆「還可以嘗試保留」的牙齒（不管根管治療於否），直接進行植牙或牙橋嗎？
或許你會認為「植牙理賠金額較高，所以直接做植牙比較划算」，
但仔細計算：
註：固定義齒的「顆」是訂為拔牙顆數，也就是拔一顆、前後磨小做牙橋，是理賠「一顆固定義齒」而不是「三顆」。
以保險公司文宣提供的自費行情，以最便宜、文宣上說”不含材料費”的6.5萬植牙，扣掉植牙理賠金後，仍須至少負擔2萬元。 若以我認為較合理的價格8萬元計算，仍須負擔3.5萬元。
但同時若是一顆條件尚可保留的牙齒，選擇最便宜的金屬瓷冠1.2萬元、若再加上釘柱可能3000元，最低或許壓在1.5萬元。
保險費付出的成本不會因為理賠與否、理賠什麼項目而改變，但在保留自然牙或是做植牙上，民眾最後要自掏腰包補足的部分，可能沒有想像的差距那麼大。（至於到底是保留自然牙、還是直接拔掉植牙比較好，可以找找看別人的文章，在此不做贅述）
要讓醫療回歸專業，還是讓保險理賠的數字主導治療？
好啦，我覺得這是個人選擇。
前面提到主要是基於蛀牙範圍、蛀牙深度做一點簡單的介紹。
但在保留一顆牙齒與否的考量上，牙周（也就是牙齒周圍）的支撐也是要考慮的。有些狀況下，即便缺損不大，但因為牙周狀況太差，也不一定能夠重建。
簡單的說，牙周支撐可以參考冠根比，理想上牙冠2:牙根3，教科書上最多可以接受到1:1。另一個考量則是最深的邊緣位置（還必須要把最後磨成牙冠支台加上的深度計入），太深的邊緣侵犯到生物寬度，不易清潔容易發炎，也是不建議製作補綴物。
當然近代也有很多輔助術式，例如最基本的牙周控制&再生、強逼萌出術、牙冠增長術、DME等等等。到底什麼情況會篤定建議直接拔掉植牙呢？
蛀到剩牙根就大概只有植牙、或用牙橋修復一途了。
其他保險要考慮的事情
我認為，其實單看保單、看文宣寫的很美好，但現實肯定很骨感...
盲點
一、每年三顆的限制v.s.意外不受每年三顆的限制 估計下的「獲利」
在文宣中提到的理賠案例中，有比較…看起來很回本的案例計入了因為意外而植了五顆牙、一口氣一年理賠了337500元（保額1.5萬*450%保險金*5顆）。
但我只能說通常撞到要植五顆這麼慘烈，說可遇不可求有點奇怪；且通常此時的骨缺損、需要輔助手術的範圍不會太小、額外手術的價格都不會太低。
二、理賠歸理賠，不一定能完全補足治療費用
而且還要把付的保費成本算進去!
保額一萬元時，以保險公司文宣提供的行情計算，民眾都還是要貼補約1萬元的差額。
當保額拉到一萬五時，以保險公司文宣提供的行情計算，勉強可打平低消。
而保額一萬五每年要付出多少保費呢?
保險公司提供的是「每千元保險金額之年繳費率」，也就是跟保險公司每對賭1000元，每一年要付多少錢。
以保額一萬計算（10個一千），就是把上表*10。
保額一萬五就是15個一千，把基本表*15。
且前面舉例的理賠金額，都是以第三年為準，前兩年較低。
要熬過前兩年、到第三年拿較高理賠倍率時，以50歲時投保保額一萬元的男子為例，他已經要先付出每年38900*至少2年=77800，雖然此時植入符合條件的一顆牙獲得45000的理賠，但若以前述的數字，用最便宜、文宣上說”不含材料費”的6.5萬植牙，扣掉植牙理賠金後，仍須至少負擔2萬元。
也就是說：在第三年他用理賠植一顆牙的成本是77800+20000=97800/一顆，其實比文宣上說”不含材料費”的6.5萬植牙還來得高；
在第三年他用理賠植兩顆牙的成本是77800+20000*2=117800/兩顆，攤提下來比6.5萬植牙低一些。
雖然植三顆就更不用說了，但請回頭想一下前面說的：
「要符合可以理賠植牙的條件」、且「值得直接做植牙」「植牙是最後最好的方法」的牙齒，你現在的口內又有多少顆？若還沒有遇到，隨著時間進行，每一年多投下去的成本就是+38900累加。
三、再談成本
有「滿期保險金」設計的保單好玩之處在於最後一年的成本會比前幾年來的低很多，所以再怎麼努力也要繳完最後一期。
以20歲男子投保保額一萬元為例，每年保費為20,000元，算上繳費折扣1%和保單設計的每年「牙齒保健回饋金」2%，則第一年成本是20,000*(1–0.01–0.02)=19400，到第十四年是19400*14=271600元，第十五年反而因為拿回滿期保險金=年繳保險費總和*70%＝20,000*15*70%=21萬元，成本反而只剩19400*15-210000=81000，大概比繳到第四年就停保多一些而已。
以50歲男子投保保額一萬元為例，每年保費為38900元，算上繳費折扣1%和保單設計的每年「牙齒保健回饋金」2%，則第一年成本是38900*(1–0.01–0.02)=37733，到第十四年是37733*14=528262元，第十五年反而因為拿回滿期保險金=年繳保險費總和*70%＝38900*15*70%=408450元，成本反而只剩37733*15–408450=157545，一樣比繳到第四年就停保多一些而已。
那些15年過後都領不回來「成本」，用Excel拉一下很好算。
再拉一下就能換算出要賠幾次植牙保險金、牙冠保險金、或固定義齒保險金才能「回本」。
雖然數字看起來，以50歲男子投保保額一萬元為例，再15年內只要植超過3.5顆牙就回保險金了，但此時要植3.5顆牙，以前述用最便宜、文宣上說”不含材料費”的6.5萬植牙，扣掉植牙理賠金後，仍須至少負擔2萬元/顆的成本。仍要自掏腰包加碼至少七萬元；且這15年間，曾經最高有近53萬的資金鎖再保險公司內。果然這就是保險呀~
四、年齡
可接受的投保金額是20~50歲，最新這一家保險只做15年期，也就是最小20歲保到35歲、最大50歲保到65歲。
年輕人保費相對便宜、但牙齒開始出現狀況（Death Spiral走到底了嗎?）要植牙了嗎?
老年人牙齒出現狀況要植牙了、但保費也相對較高耶?
結語
對於牙齒險，我認為要注意「不負給付責任」條件對於正常醫療處置的影響；和在回本考量下所偏誤的治療決定。
白話整理「不負給付責任」條件
投保前，
已缺牙、已拔牙、或已接受根管治療之恆齒→不理賠
未接受根管治療但已裝設牙冠之恆齒→不給付牙冠保險金，要拔牙重建才賠
投保後，
已賠一次牙冠保險金之牙齒位置→不再給付牙冠保險金，要拔牙重建才賠
在保險賠償的前提下，限制了治療走向，放棄一顆本來可能可以救的自然牙（要拔了重建才賠）；而投保前已經接受根管治療的牙齒不理賠，保險公司早就閃掉了很多理賠的可能，畢竟臨床上需要植牙的大宗是根管治療過、順著所謂Death Spiral走到救無可救的牙齒。
在回本考量下所偏誤的治療決定
當成本評估用植牙保險金450%保額計算、以盡可能回本為前提，植牙自然作為最經濟解時，把每一顆出問題的牙齒都拔掉植牙，也會是醫學的最佳解嗎？
民眾對於治療一顆牙齒的負擔其實差不多
如同前述，雖然植牙理賠金額高，但植牙本身自費價格較高，扣下來要補足的差額，其實和做一個牙冠扣掉牙冠理賠金差不多。
看似植牙較「賺」保費，但治療時其實要補足的錢差不多。
（所以是牙醫師賺到嗎? 本來只能做牙冠現在能做植牙xdd）
回過頭來，我會認為要思考的始終是：
保險對你的意義是什麼? 保險要保障的是什麼？
可以預見的未來、還是不可預見的風險？
又牙齒的蛀牙與牙周問題，是可以預見還是不可預見?
15年，20歲保到35歲、或50歲保障到65歲，65歲前的你又會需要幾顆植牙?
私心認為，
五十歲時每年可以騰出近四萬元繳保費的病患，這樣的經濟狀況都可以負擔牙科的自費治療；
而平時無法付出自費費用、想用保險理賠補足的病患，光是等待期間所投入的保費成本，也夠接受自費治療了。
我目前想到比較適合的，是小時候疏於照顧，年紀輕輕（<35歲）四顆第一大臼齒都蛀到只剩牙根的病患吧xd
Disclaimer
同樣一張保單除了滿期保險金外，也有身故保險金、失能保險金的設計，
雖然文宣上主打是理賠牙科治療，我也是就此分析。
但若把身故保險金、失能保險金為主，牙科治療為副分析，那討論、比較、思考的基準可能又不一樣了。
如果有病人拿著保單要我評估值不值得保，我應該會要求要收自費診察費。這應該不是健保要買單的事情吧...
